超出工傷保險基金，報銷范圍的醫(yī)療費由誰負擔
【基本案情】2022年10月20日，廖某入職某物流公司從事焊工工作。公司為廖某參加了工傷保險。2022年12月31日，廖某在進行護欄裝車作業(yè)時，被傾倒的護欄砸傷，住院17天。當?shù)厝松绮块T認定廖某為工傷。后就廖某自行選擇超出工傷保險基金報銷范圍的項目而產(chǎn)生的醫(yī)療費是否由公司支付，雙方產(chǎn)生爭議。廖某申請仲裁，要求公司支付工傷保險基金報銷范圍外的醫(yī)療費。公司提出，對這部分費用公司并不知情，因此不能由公司承擔。
【爭議焦點】超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費應(yīng)由用人單位負擔，還是由工傷職工負擔？
【案例分析】首先，為了分散用人單位的工傷風險，國家規(guī)定的工傷保險待遇從支付渠道上分為工傷保險基金支付和用人單位支付。《社會保險法》《工傷保險條例》已明確工傷醫(yī)療費的支付渠道為工傷保險基金，也就是說，個人不提額外要求的，符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用不需要個人自行負擔。其次，從法理上講，《工傷保險條例》第三十條第三款規(guī)定的設(shè)計，一是為了界定工傷保險待遇的范圍，確保工傷職工能得到適宜的技術(shù)和醫(yī)療服務(wù);二是為了控制工傷保險基金的支出，確保工傷過程的合理化和有限的工傷保險基金作用的化;三是為了強化對醫(yī)療服務(wù)的管理，有了目錄和標準，就可避免過度醫(yī)療造成的浪費，有效保障工傷職工的醫(yī)療需求。由工傷職工承擔一部分合理的自費醫(yī)療費，可以起到一定的防止道德風險的約束作用。
本案中，物流公司已依法參加工傷保險，醫(yī)療費的支付主體是工傷保險基金，因此，廖某主張的醫(yī)療費不應(yīng)由物流公司負擔。
《工傷保險條例》第六十二條第二款規(guī)定：“依照本條例規(guī)定應(yīng)當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。”由此可見，在用人單位未依法參加工傷保險的情況下，包括工傷醫(yī)療費在內(nèi)的工傷保險待遇的支付渠道就只有用人單位。
《社會保險經(jīng)辦條例》第二十二條規(guī)定：“個人工傷的醫(yī)療費用、康復費用、安裝配置輔助器具費用中應(yīng)當由工傷保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)直接結(jié)算。”該規(guī)定明確在用人單位已參保的前提下，工傷職工工傷醫(yī)療費用的結(jié)算報銷需先經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的審核。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療費的內(nèi)容主要包括兩個方面，一是各項用藥、檢查、是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符;二是是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的規(guī)定。那么如何界定未參保工傷職工所主張的醫(yī)療費是否超出工傷保險基金報銷范圍？應(yīng)當由用人單位承擔舉證責任，舉證證明哪些費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準；如果用人單位舉證不能，則應(yīng)全額支持工傷職工主張的醫(yī)療費。
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